413诊断
苏杨把李云他们安排去做了术前准备，这才走进了办公室。
大家齐刷刷地看着他。
“怎么样，都看完了吗？”苏杨环视一圈问。
“看完了!”
“看完了！”
“都看完了！”
大家一一点头。
“谁先说说自己的意见。”
“老板，我先说吧，我怀疑是肠结核。”张杨首先开口。
肠结核？
克罗恩病和肠结核倒是有一些相似的地方，能判断出是肠结核，也还算不错。
肠镜下所见两病并无特征性区别，一般来说，纵行溃疡多见于克罗恩病，肠结核病变节段性不明显、溃疡多为横行，浅表且不规则。
组织病理学检查对鉴别诊断最有价值，肠壁和肠系膜淋巴结内大而致密的、融合的干酪样肉芽肿和抗酸杆菌染色阳性是肠结核的特征。
“继续。”苏杨鼓励。
“只要做一下结核菌培养、血清抗体检测或采用结核特异性引物行聚合酶链反应，检测组织中结核杆菌DNA阳性，就可确诊。”
苏杨没有立即点评，而是把目光看向了另外一处，那里有一个实习医生跃跃欲试。
“你说？”苏杨用鼓励的眼神看着那个实习医生。
“老板，我的诊断是溃疡性结肠炎。”顿了顿，那个实习医生继续道：“我建议做一下内镜和影像学检查，UC可累及直肠，病变为弥漫性、浅表性结肠炎症；
组织学上，UC为弥漫性黏膜或黏膜下炎症，伴浅层糜烂溃疡。”
苏杨同样也没有立即点评，而是请下一个医生发表意见。
大家就像开展了一次头脑风暴一般，各抒己见，说什么样的都有，除了刚才的两种情况，还有说是小肠恶性淋巴瘤的，白塞病，血吸虫病、阿米巴肠炎、其他感染性肠炎、贝赫切特病、药物性肠病、嗜酸性粒细胞性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎、胶原性结肠炎、各种肠道恶性肿瘤以及各种原因引起的肠梗阻，甚至还有说是急性阑尾炎的。
鉴于苏杨不像别的带组教授那么严厉，来不来就用钳子敲人，所以大家都渐渐打开了思路，放开了脑洞。
待得大家说完了，苏杨这才一个一个的点评，比如肠结核的病理表现与诊断数据通常应该是什么样，而这个患者又是怎么样，两者之间的区别在哪里，苏杨自己的诊断为什么不是肠结核，他的核心诊断依据是哪里，等等等等，他一个一个地讲下去，不厌其烦，有人不懂的，只要问了，他必然回答，哪怕那个问题非常白痴，他也耐心回答，从不因为别人提的问题不够高端而发火。
等他讲完，李云他们三个也恰好做好了准备。
“老板，手术准备好了！”李云说道。
苏杨点了点头，随后对李云和杨欣道：“你们也来看一下这个片子。”
“好的老板。”两个人回答，随后急忙走上前来看起了片子，看了一会儿，两个人都只皱眉头。
“你们的第一感觉，是不是胃肠减压致胃穿孔？”
李云和杨欣一愣，回过神后，两个人点了点头。
苏杨伸手拿了片子，把片子放到了阅片器上。
“胃后壁穿孔时，CT可显示穿孔周围胃壁水肿、增厚，小网膜囊积气、积液，呈气泡影，脂肪间隙模糊；
但由于胃肠壁痉挛收缩、周围组织挤压、胃肠蠕动及胃肠内容物干扰，CT可能无法显示穿孔破口。
当异物刺破胃壁时，CT可示胃壁连续性中断，黏膜下血管破裂出血，形成血肿。”
“我们来看这个患者，你们看CT误诊为胃肠减压致胃穿孔的原因有以下几个。
第一，CT显示胃管未卷曲，笔直孤立突出于胃腔外，胃管尖端已达左侧腹壁，周围胃壁未显影，胃壁连续性中断，膈下有游离气体，符合胃穿孔表现；
第二，首次腹部CT检查距小肠穿孔时间较短，肠间积液较少，无气泡征；
第三，因小肠穿孔处肠壁收缩及周围肠管包裹挤压，CT未显示穿孔处破口，无法直接诊断小肠穿孔。
但我们的这个患者，腹痛由下腹部向全腹部扩散，胃肠减压后无上腹部突发剧痛表现；
CT显示小网膜囊间隙无气泡影、无积液，胃管周围胃壁无水肿增厚、无血肿。
胃管未沿胃腔向十二指肠方向走行，也未卷曲，而是顶住胃后壁，致胃壁张力增大。
胃肠减压可并发胃管位置不恰当、上消化道出血等，但并发消化道穿孔尚属少见，且穿孔部位多在基础病变部位。
由此，我们应该诊断为小肠克罗恩病合并肠穿孔。”
苏杨一五一十，把他的分析诊断说了出来。
最后，苏杨总结道：“结肠镜和传统X线摄影术是诊断和评估克罗恩病的首选工具，尤其在病变早期阶段，但是不能提示病变有无累及肠壁全层及有无肠外综合症。
CT技术的快速发展，采用合理的肠道对比剂，结合增强CT扫描获得横断面上的高分辨率图像，可以直接显示增厚肠壁的形态学改变，肠系膜血管改变等肠外综合症，帮助判断炎症的活动度及是否需要外科治疗，具有肠镜及传统X线不可替代的优势，李云，有时间好好研究一下螺旋CT，想做一个有实力的急诊科医生，不是手术做得好就行了的，更要会看片，更要会诊断！”
“好的老板！”李云服服帖帖地点了点头，没有任何不满，没有任何意见。
苏杨又把这个病例中最关键的几个诊断要点强调了一遍，随后对大家道：“好了，今天就先讲到这里，下面开始手术，大家去手术室。”
现场手术教学再次开始。
苏杨再一次让大家真真切切地感受了一番什么叫大师级的操作！
整个过程行云流水，毫无凝滞，每一个细节都像是训练过了几百次一般，就连哪里会出现一点什么意外都有预见！
做完了手术，哪怕最为自负的李云也不禁变得老老实实起来，身上再无一点儿傲气和娇气！
他倒是想傲娇，但苏杨就像一座大山一样镇压着他，他傲娇不起来啊！
在苏杨面前，他唯一能做的一件事，就是老老实实做人！
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